Zácpa u dětí

Kdy mluvíme o zácpě?

Počet stolic u dítěte závisí na tom, v jakém životním období se právě nachází.

Kojenec, který je krmený pouze mateřským mlékem, může mít několik stolic denně, ale také jednu stolici za tři dny (mateřské mléko má velice dobrou stravitelnost). U starších dětí se pak frekvence vyprazdňování může pohybovat od tří za den, na druhé straně vyprázdnění třikrát týdně je považováno také za dostačující.

Dle odborných kritérií lze mluvit o zácpě, zejména pokud stolice odchází s nižší frekvencí jak 3x týdně, pokud je vyprazdňování bolestivé nebo je doprovázeno neschopností udržet stolici (enkoprézou) či je zadržován velký objem stolice.

Funkční versus organická zácpa

Z pohledu správného přístupu k dětským pacientům je důležité rozpoznat, zda se jedná o zácpu funkční či organickou.

Funkční zácpa se u dětí objevuje vyšší měrou, a to až v 95 % případů. Tento typ zácpy není způsoben žádným dalším onemocněním, které by bylo primární příčinou zadržování stolice.

Stolice je dětmi většinou úmyslně zadržována na základě předchozí zkušenosti s bolestivým vyprazdňováním tuhé nebo objemné stolice nebo díky trhlince v oblasti řitního otvoru. Stolice je často zadržována i v případě nevhodných podmínek pro vyprazdňování, např. při časovém stresu před odchodem do školy, při nutnosti využití společných sociálních zařízení ve školkách apod.

U funkční zácpy zůstává stolice v konečníku, postupnou absorpcí vody tuhne, zvětšuje svůj objem a dělá další vyprázdnění opět nepříjemné. Zadržování stolice a naplnění konečníku vede k potlačení tzv. defekačního reflexu, tedy pocitu nucení na stolici. Při prvních známkách zácpy u dětí je proto nutno zpozornět.

Můžeme si všimnout, že děti si odmítají sednout na nočník, schovávají se a zaujímají podřep se zatnutými hýžděmi. Objevuje se špinění, bolesti břicha, nadýmání, nechutenství i zvracení, častý je odchod malého množství řídké stolice, pomočování a opakované infekce močových cest (především u dívek). Léčba funkční zácpy spadá do rukou praktického pediatra.

Organická zácpa se týká asi 5 % případů a vzniká jako příznak jiného onemocnění, poúrazového stavu nebo vývojové vady (myelodysplázie, porucha vývoje křížové kosti, poranění míchy, anorektální malformace aj.).

Léčba organické zácpy je v rukou lékařů specialistů, jako je dětský gastroenterolog nebo dětský chirurg - proktolog.
Pokud se tedy u vašeho dítěte objeví problémy s vyprazdňováním, je vhodné další postup konzultovat s ošetřujícím pediatrem.

Co může být příčinou funkční zácpy?

Funkční zácpa u dětí může vzniknout díky celé řadě faktorů, ale bylo vypozorováno, že se nejčastěji objevuje ve třech životních milnících: při přechodu z kojení na nemléčné příkrmy, v období přechodu z plen a nácviku vyprazdňování a při vstupu do dětského kolektivu.

Přechod na nemléčné příkrmy znamená pro kojence změnu konzistence stolice. Stolice je tuhá a dítě si musí zvyknout na odlišný způsob vyprazdňování (zapojení břišního lisu). Často dochází k nahromadění většího objemu stolice a vyprazdňování je potom problematické.

Přechod z plen na nočník je další fází v životě dítěte, která může být z pohledu vyprazdňování náročnější. Přílišná snaha o co nejrychlejší odstranění plen nebývá vždy pro dítě to nejlepší. Příčinou zácpy totiž bývá i zvýšený tlak na dítě a emoční napětí v rodině. Výsledkem může být porucha přirozeného defekačního reflexu/přirozeně navozeného vyprázdnění. Dítě je zmatené, neví, kdy se má skutečně vyprázdnit. Zácpu je pak nutno řešit nejen v ordinaci dětského lékaře, ale často i s dětským psychologem.

Důležité je mít v tomto ohledu na paměti, že vývoj dětí je odlišný. Každé dítě se pleny zbavuje v jiném věku a soutěžení a porovnání v rámci dětského kolektivu v tomto případě opravdu nemá smysl, spíše naopak.

První kontakt se školkou představuje nejen první pokus o zapojení a fungování v rámci kolektivu, ale přináší i vyšší míru stresu pro dítě, které se bojí/stydí ve společných sociálních zařízeních vyprázdnit. Proto je dobré s dítětem komunikovat a nenásilnou formou s ním probírat veškeré radosti i starosti, které během dne v rámci předškolního vzdělávání zažívá. Tímto způsobem lze problémům se zácpou předejít tím, že rozptýlíme případný strach a nalezneme vhodný a příjemný způsob, kterým se dítě zvládne přirozeně vyprázdnit.

Zácpa u dětí může samozřejmě vzniknout i díky nevhodně sestavenému jídelníčku, na vině je také nedostatek pohybu a nedostatečný příjem tekutin.

Každý rodič by se měl zamyslet, zda jeho dítě netráví u počítače, smartphonu, tabletu či u herní konzole příliš mnoho času, popřípadě zda je nutný každodenní odvoz dítěte autem do školy. Pravidelné procházky motivované odměnou nebo jiná sportovní aktivita budou mít kladný vliv nejen na problémy se zácpou, ale i na celkové zdraví a fyzickou zdatnost dítěte. U batolat potom stačí dbát na pravidelné rozhýbání.

Je známo, že pravidelné cvičení urychlí průchod stravy zažívacím traktem. U malých dětí také blahodárně působí masáže bříška (např. speciální masáže pomocí měkkých molitanových míčků), stejný efekt může mít teplá koupel.

Velmi často mohou za zácpou stát i problémy v rodině. Pro dítě bývá psychicky náročný jak příchod nového sourozence, tak rozvod rodičů. Důležité je tedy zklidnit rodinnou atmosféru a odstranit rušivé vlivy. Na místě je v tomto případě se poradit s dětským psychologem.

Co patří k základním opatřením u dětských pacientů při řešení funkční zácpy?

Základem preventivních opatření i léčby zácpy je nácvik pravidelného a správného vyprázdnění nejlépe formou zavedeného rituálu, na který si dítě zvykne a bude ho brát jako přirozenou věc.

Nejvhodnější doba nastává většinou 10-15 minut po snídani, kdy dítě vypije teplý čaj nebo kakao. Pokus o vyprázdnění by měl probíhat v klidu, se stehny přitaženými k břichu, s dostatečnou oporou chodidel např. o stoličku a v předklonu.

Důležitá je podpora a nenásilný přístup, kdy dítě k ničemu nenutíme a snažíme se nacvičovat vyprázdnění hravou formou. Dobré je také dítě motivovat zavedením kalendáře a odměňovat ho.

Změna stravovacích návyků a pohyb patří k zásadním opatřením.

Přísun dostatečného množství tekutin je zajištěn zejména zvýšeným příjmem čisté vody (bez bublinek a ochucení). Stravování by se mělo opírat o zásady správné výživy - do jídelníčku by se navíc měly přidat potraviny jako jogurt s živými kulturami, celozrnné pečivo, ovoce a zelenina. Vynechat by se měla čokoláda, sladkosti, uzeniny a produkty z bílé mouky. Specificky na podporu vyprázdnění lze z ovoce vybrat švestky, fíky, grepy, meruňky a hrušky. Dobré je také zařadit čaje, které napomáhají trávení, jako je heřmánkový, fenyklový a mátový čaj.

Pozor. Ke zvýšenému příjmu vlákniny ať už v potravě nebo ve formě potravinových doplňků se u dětí přistupuje s opatrností. Může dojít k nafouknutí bříška a vzniku koliky, v případě nedostatečného množství tekutin může dokonce podání vyústit v zácpu. Na druhou stranu zvýšený příjem zeleniny a ovoce je určitě na místě.

Pokud problémy se zácpou přetrvávají déle, dítě pociťuje bolest břicha, trpí nechutenstvím, křičí, pociťuje silnou bolest při vyprazdňování, na prádle či ve stolici je patrná krev nebo zácpa trvá déle než tři dny je na místě konzultace s dětským lékařem.

Jaký přístup se uplatňuje při léčbě funkční zácpy?

Diagnózu a léčbu vždy stanovuje lékař. Níže je uveden základní postup zohledňující aktuální doporučení. Léčiva se u dětí podávají pod dohledem lékaře.

1. Porozumění rodičů

Léčba funkční zácpy je u většiny dětských pacientů běh na dlouhou trať. Vyšší úspěšnost v terapii je spojena s podporou a porozuměním celé rodiny. Proto základem terapie je konzultace rodičů s lékařem ve formě edukačního pohovoru, kdy je zejména vyvrácena obava z použití vhodných projímavých léčiv. Na rodičích pak dost často závisí dodržení nastavené terapie a preventivních opatření (správný defekační režim a vhodné stravování) a trpělivý a přitom motivující přístup.

2. Odstranění zadržované stolice

Odstranění doposud nahromaděné a zadržované stolice patří k nutným krokům v prvních fázích léčby, samotné zavedení projímadel bez tohoto kroku nemá dle současných zkušeností význam.

Preferenčně se používají se tzv. osmotická projímadla. Tato projímadla zvětšují objem vody ve střevech, což vede k rozpohybování střev a vyprázdnění vodnaté stolice. Výhodou těchto projímadel je zejména jejich bezpečnost (mohou je používat jak děti, tak těhotné a kojící ženy). Navíc nehrozí, že by na ně vznikl návyk.

K odstranění zadržované stolice se doporučuje zejména perorálně podávaný polyethylenglykol (makrogol), např. Forlax® (od 8 let), který se podává po dobu 3 - 6 dnů, dokud dítě není zcela vyprázdněno a neodchází pouze vodnatá stolice. Perorálně podávaný polyethylenglykol je preferován z důvodu jeho dobré snášenlivost, neboť není štěpen ani střevní mikroflórou. Další léčivé přípravky jsou vázané na lékařský předpis.

Alternativou je podání vysokých dávek mléčného cukru laktulózy (LACTULOSE AL®, Lactulosa Biomedica® a Duphalac®), která je ovšem střevní mikroflórou štěpena. Proto se mohou objevit vedlejší účinky jako je nadýmání a plynatost. Bez předpisu nebo bez doporučení lékaře je doporučeno podat tyto léčivé přípravky pouze dětem nad 14 let věku.

Minerální oleje nelze podat u kojenců a neurologicky nemocných pacientů, kde hrozí riziko vdechnutí účinné látky a tzv. aspirační pneumónie.

Z klyzmat se využívá sorbitolové klyzma, tyto léčivé přípravky jsou vázané na lékařský předpis. Bez lékařského předpisu jsou dostupné alternativy registrované ve formě zdravotnických prostředků s obsahem glycerolu, heřmánku a slézu ve formě mikroklystýru (CAREFY Laxík®). Nicméně v případě dlouhotrvající zácpy je doporučena při použití tohoto zdravotnického prostředku konzultace s lékařem.

Pokud není dosaženo vyprázdnění v domácích podmínkách, přistupuje se k hospitalizaci pacienta, kdy jsou individuálně zváženy možnosti vyprázdnění (polyethylenglykol, klyzma, manuální odstranění stolice).

Vyprázdnění je možné podpořit současným podáním glycerinových čípků, v současnosti je dostupný zdravotnický prostředek určený pro děti Glycerinové čípky 1.0g dětské 12 čípků Dr.Müller® (od 1 roku). Pod lékařským dohledem a ve výjimečných případech se podává list senny, u dětí starších 4 let i přípravky na bázi léčivé látky bisacodyl (Dulcolax®, Guttalax®, Fenolax®).

Kompletní vyprázdnění většinou zabere 3 - 7 dní, v případě podání osmotických laxativ by z dítěte měla odcházet pouze vodnatá stolice.

3. Udržovací léčba a dlouhodobé sledování dítěte

Po vyprázdnění dítěte se zavádí udržovací léčba. Výsledkem by mělo být pravidelné a nebolestivé vyprazdňování měkké stolice. Aby byla udržovací léčba efektivní, zavádí se na dobu minimálně 3 měsíců, vysazování této léčby by mělo být postupné.

Základním přístupem je opět podání tzv. osmotických projímadel jako je polyethylenglykol (makrogol) a laktulóza. Z důvodu výskytu vedlejších účinků u laktulózy (nadýmání a plynatost) se často od jejího dlouhodobého podání upouští.

V rámci udržovací léčby se také používají látky změkčující stolici. Parafínový olej se podává zejména u starších dětí, kde nehrozí riziko vdechnutí. K úpravě zažívání je možno také jako doplněk zařadit probiotika.

Glycerinové čípky, stimulční projímadla (bisakodyl) a klyzmata jsou pro dlouhodobé podání u dětí nevhodné!

Dlouhodobé sledování pacientů je nezbytné, protože i přes léčbu 20-30 % pacientů má obtíže i po 6 měsících léčby. Nejčastějším důvodem je zejména nízká motivace dítěte a rodičů k dodržování terapie, nevyprázdnění dítěte před zahájením léčby nebo poddávkování léčiv při udržovací terapii.

Závěr

Léčba zácpy je zdlouhavý proces. Základní výbavou každého rodiče by tedy měla být trpělivost, laskavost, pochopení a vytrvalá snaha o dodržení doporučeného postupu. Křikem a tlakem na dítě se v tomto případě nic nevyřeší. I když problémy ustoupí, je nutno základní principy léčby dodržovat ještě po dobu 12 – 24 měsíců. Přesto se může problém opětovně objevovat a až u čtvrtiny pacientů přetrvává do dospělosti.

Upozornění:

Výše uvedený text a přehled léčivých látek a přípravků představuje všeobecné shrnutí terapie dětských pacientů se zácpou. Správná terapie zaměřená na konkrétního pacienta by měla být konzultována u lékaře, popř. v lékárně.

V rámci doporučení jsou uvedeny léčivé přípravky a zdravotnické prostředky dostupné bez lékařského předpisu. Tyto léčivé přípravky by měli být u dětských pacientů užívány v případě dlouhotrvající zácpy pouze na doporučení lékaře, pod lékařským dohledem a jen v odůvodněných případech. Před jejich užitím je vždy potřeba nejprve si přečíst příbalovou informaci, v případě nejasností se obrátit na lékaře či farmaceuta.

Autor: PharmDr. Martina Nováková

Revize (srpen 2024): PharmDr. Lucie Malečová

Použitá literatura:

• Nevoral, J.: Chronická zácpa u dětí. Pediatr. pro Praxi 2011; 12(1): 22–29.
• Hloušková, E.: Zácpa – problém pro rodiče, děti i lékaře. Pediatr. praxi 2014; 15(5): 270–274.
• Drlík, M.: Diagnostika a léčba zácpy u pacientů s urologickými onemocněními v ordinaci pediatra. Pediatr. praxi. 2020; 21(1):22-26
• Hloušková, E.: Zácpa u dětí, diagnostika a léčba. Prakt. Lékáren. 2016; 12(5e):e3-e9
• Slívová, I., Podolová, A., Klymenko, D., Ihnát, P.: High resolution manometrie u dětí s obstipací – pseudoinkontinence versus obstipace. Pediatr. praxi 2021; 22(5): 326–329