Fluor - správná dávka pro zdravé zuby

V úvodu je důležité vysvětlit rozdíl mezi fluorem a fluoridem. Fluor je plynný, toxický, velmi reaktivní prvek. Volný fluor se v přírodě nevyskytuje – v přírodě se fluor nachází v kombinaci s dalšími prvky ve formě fluoridu. V běžné komunikaci se ovšem pojmy fluor a fluorid volně zaměňují.

Zubní sklovina kryje a chrání povrch zubu, z většinové části je tvořena anorganickými látkami (96 – 97 %) a hlavním materiálem je hydroxyapatit, který se během mineralizace (před prořezáním zubu) mění na fluorohydroxyapatit. Toto období je proto nejrizikovější pro rozvoj zubního kazu.

Fluor je prvek, který se ve stopovém množství vyskytuje v celém lidském organismu. Je důležitý pro metabolismus kostí a zubní skloviny. Obecně se dá říci, že při pravidelném používání fluoridové zubní pasty, fluor posiluje zubní sklovinu a snižuje výskyt zubního kazu o 20–30%. Pro srovnání fluoridace pitné vody snížila výskyt zubního kazu u dětí o 74 % a fluoridace kuchyňské soli pak všeobecně o cca 60 %.

Mechanismus působení fluoru se opírá o tři základní pilíře:

1. Podpora remineralizace (obnovy) a blokování demineralizace (ztráty) skloviny
2. Snížení rozpustnosti skloviny v kyselinách (zvýšení odolnosti skloviny proti působení kyselin)
3. Inhibice růstu a metabolismu kazotvorných bakterií (vede ke snížení tvorby kyselin)

Po lokální aplikaci fluoridů se na povrchu skloviny vytváří vrstva fluoridu vápenatého, která slouží jako zásobárna fluoridových iontů. Fluoridy se z této zásobárny pomalu uvolňují při poklesu pH v dutině ústní a chrání tak povrch zubu.

Denní příjem fluoridů z běžné stravy se pohybuje v rozmezí 0,5 – 1,5 mg (0,015 mg/kg/den). Obsah fluoridů ve většině potravin je nízký, méně než 0,05 mg/100 g. Jen některé potraviny obsahují fluoridů více (hodnoty se liší podle původu potravin):

• některé obilné a celozrnné výrobky
• luštěniny
• některé druhy mořských ryb (pokud jsou konzumovány s kostmi)
• mořské plody
• čaj (čajové lístky kumulují fluor ve vysokém množství)
• víno

Dalšími zdroji fluoridů jsou stolní a kojenecké vody (záleží na zdroji), umělá dětská výživa (Sunar complex) a fluoridovaná sůl.

Fluoridy přijaté potravou zajišťují vhodnou koncentraci fluoridů ve slinách (cca 0,01 – 0,05 ppm). Sliny pak zajišťují výměnu iontů se sklovinou a neutrální pH.

Od roku 1958 se u nás pitná voda uměle fluoridovala. Z ekonomických důvodů bylo ukončení plošné fluoridace pitné vody u nás započato v roce 1988 (Praha), v roce 1993 bylo fluoridování ukončeno na posledním vodovodu (Ostrava). Obsah fluoru v pitné vodě je variabilní podle lokality (konkrétní hodnotu lze najít na webových stránkách místních vodáren). V některých zemích světa se pitná voda fluoriduje dodnes (např.: USA), v jiných zemích (např.: Čína, Indie) je obsah fluoridů v pitné vodě zvýšený trvale.

Fluor je v zubních přípravcích vázán v různých sloučeninách – nejčastější formy jsou fluorid sodný, aminfluorid a fluorid cínatý. Posledně jmenovaný je v prevenci zubního kazu méně účinný, uplatňuje se především v redukci zánětu dásní. Fluor vázaný v organických sloučeninách (aminfluorid) je v potlačování kazivosti zubů účinnější než ten v anorganických sloučeninách – lépe totiž přilne k povrchu zubu a nelze ho tak snadno vypláchnout z úst vodou.

V současnosti se za bezpečný denní příjem fluoridů u dospělých i dětí považuje množství 0,05 mg na kilogram hmotnosti těla (rozmezí 0,04 – 0,07 mg/kg/den). Toto množství má minimální výskyt nežádoucích účinků a má prokázaný protikazivý účinek. Je důležité si uvědomit, že do celkového příjmu fluoridů je nutné započítat kromě jejich příjmu z potravin a nápojů i příjem ze spolykaných lokálně podávaných přípravků (např.: zubní pasty). Udává se, že děti do 3 let spolykají 50 – 70% zubní pasty, dospělí asi 10%. Proto je vhodné sledovat obsah fluoridů v zubní pastě a respektovat věkové omezení u jednotlivých přípravků (viz tabulka). Obsah fluoridů se v zubních přípravcích udává v tzv. ppm (Parts per million – z angličtiny, 1 ppm = 0,0001 %). Všeobecně ppm označuje počet částic na million jiných částic.

	Obsah fluoridů	Množství pasty
Pro děti do 6 let Děti do 2 let Děti 2 – 3 roky Děti 3 – 6 let	bez fluoridů do 250 ppm do 500 ppm	do 2 let kartáček potřít konce štětin pastou od 2 let velikost hrášku
Pro děti od 6 let	500 – 1000 ppm	na ½ kartáčku
Pro děti od 12 let a dospělé	1000 – 1500 ppm	1,5 cm pasty
Speciální terapeutické pasty Elmex – Gelée® Přípravky dostupné pouze v ordinaci zubaře	od 1500 ppm 12 500 ppm různý obsah	od 6 let, 1x týdně

Dvojnásobné překročení doporučeného příjmu fluoridů v dětském věku před dokončením vývoje skloviny stálých zubů (zhruba do 12 let věku) zvyšuje riziko postižení zubní skloviny až osminásobně. Několikanásobné navýšení denního příjmu fluoridů významně zvyšuje riziko vzniku chronických komplikací zejména na zubech (zubní fluoróza) a kostích (kostní fluoróza). Postiženy mohou být i další orgány.

Předávkování fluoridy:

akutní předávkování = otrava

Otrava fluoridy se objevuje při jednorázovém požití minimálně 5 mg fluoridů na kilogram hmotnosti.

Příklad: Pro 15 kg dítě je minimální dávka, která vyvolá příznaky otravy, 75 mg. To odpovídá požití asi 300 fluoridových tablet (s obsahem 0,25 mg fluoridů v jedné tabletě) nebo spolykání 50 g pasty s obsahem fluoridu 1500 ppm.

Při lehčím průběhu pozorujeme u postiženého nevolnost, bolesti břicha, zvýšenou tvorbu slin, zvracení, průjem, v těžších případech se objevují křeče, svalová slabost, až selhání srdce a ledvin.

Co dělat při otravě?

• vyvolat zvracení
• vypít větší množství mléka
• pokud není možné podat mléko, účinné jsou take preparáty s rozpustným vápníkem nebo antacida (černé uhlí je neúčinné)
• vyhledat lékařskou pomoc

Smrtelná dávka fluoridů se odhaduje na 32–64 mg na kilogram hmotnosti.

chronické předávkování = fluoróza postihující zuby a kosti

Vzniká při dlouhodobém zvýšeném příjmu fluoridů. Fluoróza je nevratný proces, nejcitlivější období života pro vznik fluorózy je období růstu zubů (časový úsek od půl roku života až do 12 – 14 let). U mírných forem se objevují na zubech bílé skvrny, u závažnější fluorózy žlutohnědé až hnědé skvrny, pruhy až jamky. Tyto skvrny jsou nejen esteticky nepřijatelné, ale v místech pruhů a jamek je sklovina křehčí a zuby se proto mohou postupně vydrolovat. Podobná je situace u kostí, které se stávají křehčími, u těžších forem se zvyšuje výskyt zlomenin. Postiženy jsou také vazy a klouby, které postupně zvápenaťují.

V několika posledních letech se také poukazuje na škodlivý vliv zvýšených dávek fluoridů na vývoj mozku, mentální aktivitu, inteligenci a na rozvoj některých onemocnění (Alzheimerova choroba, autismus).

Fluoridové tablety

Ve snaze co nejvíc ochránit své dítě před zubním kazem, chodí někteří rodiče do lékárny pro fluoridové tablety. Ne všichni však vědí, že při nevhodném dávkování existuje vysoké riziko vzniku dentální fluorózy.

V současnosti je v ČR bez lékařského předpisu dostupný přípravek s obsahem fluoridu sodného: Zymafluor ® – přípravek obsahuje 0,25 mg fluoridu v jedné tabletě.

Fluoridové tablety považujeme za doplňkový zdroj příjmu fluoridů.

• Dnes se doporučují podávat pouze vybraným dětem s vysokým rizikem vzniku zubního kazu a pouze na doporučení dětského lékaře a zubaře. Lékař zhodnotí celkový zdravotní stav dítěte a jeho příjem fluoridů z ostatních zdrojů.
• Rizikovými faktory pro zvýšený příjem fluoridů je např. závažné chronické onemocnění, zvýšená kazivost zubů u sourozenců, ortodontické aparáty, porucha tvorby slin a jejich složení, zvýšené množství bakterií, úroveň péče apod.
• Pro nevýznamný vliv při preventivním podávání se odstoupilo od podávání fluoridových tablet matkám v těhotenství, stejně jako u dětí předškolního věku. Důvodem pro toto rozhodnutí bylo zjištění, že na kazivost dočasného chrupu nemají fluoridové tablety významný vliv. Sklovina s příměsí fluorohydroxyapatitu je po prořezání zubu do ústní dutiny téměř stejně náchylná k demineralizaci jako sklovina bez příměsi fluoridu.
• Důležitá je lokální aplikace fluoridů přímo v dutině ústní – lokální efekt převyšuje efekt systémové prevence (jedná se například o podávání fluoridových tablet).

O vhodnosti používání a případném dávkování fluoridových tablet se poraďte se svým lékařem nebo lékárníkem. Vždy si pečlivě přečtěte informace v příbalovém letáku.

Fluoridy hrají pouze doplňkovou roli v prevenci vzniku zubního kazu. Hlavní vliv na zdraví ústní dutiny má především důsledná zubní hygiena a pravidelné návštěvy zubaře (preventivní péče je hrazena každých 6 měsíců). Zároveň je potřeba omezit stravu, která vede ke zvýšené kazivosti zubů (cukry, sladké a kyselé nápoje). Pozor si dávejte zejména na riziko spojené s častým pitím sladkých nápojů a kyselých ovocných šťáv, zejména večer před spaním nebo i v průběhu noci. Stejně tak je potřeba kontrolovat libovolné noční kojení, usínání dětí s kojeneckou lahví, kde je sladký nápoj, nebo namáčení dudlíku do medu.

V současné době je příjem fluoridů z potravy a vody spolu s používáním fluoridových zubních past dostačující, není tedy ve většině případů potřeba jej dodávat ve formě tablet. Vše je vhodné konzultovat s ošetřujícím zubním lékařem.

PharmDr. Synáková Klaudie

Lékárna BENU, Česká Lípa

Přestože se článek věnuje dané problematice podrobně, doporučujeme vám poradit se o nejvhodnějším řešení a postupu s vaším lékárníkem, který dokáže nejlépe vyřešit vaše individuální potřeby.