Atopický ekzém a jak se s ním vypořádat?

Atopická dermatitida je velice časté onemocnění. Stále více problematiku „suché, citlivé a svědivé" kůže řešíme i v lékárnách. Ptáme se na správnou aplikaci a užívání léčivých přípravků předepsaných od ošetřujícího lékaře, na informace, které se týkají správného ošetřování a promašťování kůže, a na dodržování preventivních a režimových opatření.

atopický-ekzém.jpg

Co je to atopická dermatitida?

Atopická dermatitida (atopický ekzém) je chronické zánětlivé onemocnění, na jehož vzniku se podílí velká řada faktorů. Uvádí se především spolupůsobení faktorů zevních a genetických.

Na vznik ekzému má vliv porucha bariérové funkce kůže (porucha hydratace, porucha obnovení kůže a sklon k zánětům), porucha obranyschopnosti organismu a častější kožní infekce. V jakém poměru se uvedené faktory na vzniku atopické dermatitidy účastní, není jasné, ovšem role epidermální bariéry je nezpochybnitelná.

Atopická dermatitida postihuje zejména dětský věk, ale nevyhýbá se ani dospělým. Ekzém se projevuje nepříjemnými kožními příznaky a významně ovlivňuje i kvalitu života. Onemocnění je často spojeno s potravinovou alergií, alergickou rýmou a astmatem. Péče o nemocné je kolikrát složitější, než se na první pohled zdá, a zahrnuje i podporu psychického rázu.

Jak se atopický ekzém projevuje?

Prvním příznakem onemocnění je svědění (pruritus). Další projevy jsou různé a mění se s věkem pacienta. Podle věku se atopická dermatitida rozlišuje na fázi kojeneckou, dětskou a dospívajících a dospělých.

Kojenecká fáze většinou začíná mezi 2. – 6. měsícem věku dítěte, může se ale projevit i u novorozence. U velmi malých dětí se obtížně určuje hlavní klinický příznak – svědění, protože reflex škrábání se rozvíjí až kolem 3. měsíce věku. Onemocnění je lokalizováno zejména na tvářích, odkud se může šířit na celý obličej, trup a končetiny. Objevují se svědivé pupínky (papulky), občas i puchýřky, dochází k mokvání a povrch se pokrývá stroupky a šupinami. Ve vlasové části hlavy se pak nacházejí mastné šupiny bílé barvy (tzv. crusta lactea). Dítě je neklidné, pláče, pro svědění špatně spí. Průběh onemocnění je nepředvídatelný. Ekzém se může během druhého roku života zcela zhojit, nebo může plynule přejít do další vývojové fáze.

Dětská fáze se projevuje od 3 do 10 let věku. Nejčastější lokalizací onemocnění jsou ohybové části končetin: loketní a podkolenní jamky, zápěstí, kotníky, nárty a často i prsty rukou a nohou. Také je postižen krk, hýždě a stehna pod hýžděmi. Kůže je zhrubělá, místy až s výraznými hlubokými kožními rýhami. Obličej bývá ve srovnání s kůží ostatního těla bledý, v oblasti očních víček je kůže naopak tmavší, zhrubělá. Při akutním zhoršení kůže zčervená, jsou přítomny papulky.

Zvratovým momentem onemocnění je počátek školního věku, či puberty. Až u 75 % případů dochází ke zmírnění, nebo ke dlouhodobému až celoživotnímu vymizení příznaků a projevů onemocnění (remisi).

Fáze dospívajících a dospělých je nejčastěji lokalizována na obličeji, krku, horní části hrudníku, na ramenou, nad velkými klouby končetin a rukou, může být postižena i kštice. Kůže svědí více než u dětské formy, je silně zhrubělá a rozpraskaná. Může se objevit také periorbitální edém (otok v očním okolí).

Vyvolávacími faktory v tomto období jsou především stres, psychická zátěž, hormonální změny a kontaktní alergie.

Co je příčinou / spouštěčem ekzému?

  1. Zvýšená suchost pokožky ekzematika při nedostatečném promazávání kůže v klidovém období
  2. Genetika – pozitivní rodinná anamnéza
  3. Aeroalergeny (např. pyly, prach, roztoči, plísně)
  4. Astma, senná rýma
  5. Dráždivé látky – jako jsou mýdla, saponáty, prací a čisticí prostředky, dezinfekční látky (např. chlór v bazénech), kontakt s vlnou, dráždivé chemické látky v pracovním prostředí, kontakt s pískem a hlínou, častý kontakt s vodou, nevhodná kosmetika
  6. Potravinové alergeny – mezi ty hlavní patří vaječný bílek, bílkovina kravského mléka, korýši a ryby, některé druhy ovoce (v ČR především „české ovoce" – jablka, hrušky, švestky, třešně, meruňky a jahody; dále pak např. citrusové plody, ananas, kiwi) a zeleniny (hlavně kořenová zelenina, brambory, paprika a rajče), luštěniny, sója, bílkoviny v obilovinách, ořechy a semínka, kakao, čokoláda, med, propolis, bylinky (nejčastěji heřmánek, měsíček, pampeliška) a aditiva přidávaná do potravin (barviva, stabilizátory, emulgátory)
  7. Mikroorganizmy - bakteriální infekce (především zlatý stafylokok), virové infekce (virová onemocnění horních cest dýchacích, opary, plané neštovice, moluska), plísňové infekce (především kvasinky)
  8. Ostatní - růst zoubků, očkování, psychické změny (hlavně stres), horko a zapocení (nejčastější příčina zhoršení ekzému!), neprodyšné oblečení, sezónní a klimatické změny, hormonální změny (dospívání, menstruační cyklus).
  9. Nevhodný životní styl – kořeněná jídla, „fast food", kouření (i pasivní)

Jaké jsou nejčastější komplikace?

Porušená kožní bariéra je vstupní branou pro bakteriální a virové infekce. Významnou komplikací atopické dermatitidy je infekce zlatým stafylokokem ( Staphylococcus aureus). Zdrojem může být samo nachlazené, infikované dítě, nebo kdokoliv z okolí.

Velice nebezpečná je nákaza virem způsobujícím opar nebo plané neštovice (Herpes simplex virus). Tento virus u atopika vyvolává velice závažný, až život ohrožující stav s horečkami. Proto je nutno zahájit neprodleně léčbu léčivými přípravky ze skupiny antivirotik. Osoby s oparem by tedy neměly být v kontaktu s dětmi postiženými ekzémem!

U pacientů s atopickou dermatitidou se často objevují bradavice a moluska. Léčba je u oslabených pacientů obtížná a zdlouhavější.

Jaké jsou možnosti léčby atopického ekzému?

Léčba atopické dermatitidy není snadná. Důležitý je komplexní přístup. Zahrnuje nejen preventivní a léčebná opatření, ale i psychickou podporu nemocného.

Je potřeba si uvědomit, že není možné ji zcela vyléčit. Správnou léčbou a důslednou prevencí je ale možné získat kontrolu nad akutními fázemi (exacerbací) a dlouhodobě zklidnit a zahojit pokožku. Cílem terapie je tedy předcházet zhoršení projevů, zabezpečit nepřetržitou udržovací péči, a zajistit tak pro pacienta (a jeho rodinu) přijatelnou kvalitu života s atopickou dermatitidou.

Základem terapie je lokální (zevní) léčba. Pro zvolení správného zevního léku je důležitá diagnóza, stadium a rozsah onemocnění, věk pacienta. Při výběru vhodného léku se bere v úvahu typ ošetřované lokality, přítomnost nebo nepřítomnost infekce a roční období.

Nedílnou součástí léčby jsou přípravky sloužící k pravidelnému promazávání pokožky – tzv. emoliencia neboli změkčovadla. O jejich výběru je možné se poradit s lékařem, ale i v lékárně.

V akutní fázi onemocnění se používají lokální kortikosteroidy neboli kortikoidy (triamcinolon, betamethason, methylprednisolon, flutikason). Jejich účinek nastupuje velice rychle. Používají se pouze krátkodobě k překonání kritických potíží a k ošetření především nejhůře postižených míst (bodově). Aplikují se obvykle večer, po koupeli, ale před ošetřením kůže emolienciem. Po překonání nejhorší fáze nemoci se kortikosteroidy postupně vysazují a nahrazují se léčivy udržujícími onemocnění v klidovém stavu.

V dnešní době jsou k dispozici léky s výborným bezpečnostním profilem, při správném používání pod dohledem lékaře se pacienti nemusí jejich aplikace obávat. Naopak při zhoršení onemocnění by bylo chybou tyto léky neužívat!

Alternativou léčby lokálními kortikosteroidy jsou tzv. lokální imunomodulační prostředky (inhibitory kalcineurinu, nesteroidní makrolidová antibiotika). Slouží k akutnímu použití zejména v místech, kde je kůže jemná a tenká (obličej, krk, oblast přirození, záhyby končetin).

Používají se i na místa, která byla nejprve zklidněna lokálními kortikosteroidy. Příkladem používaných látek jsou pimekrolimus a takrolimus.
I když jsou v dnešní době k dispozici moderní lokální léčiva, existuje skupina pacientů, u kterých je nutno použít terapii systémovou (celkovou). Celková terapie mnohdy představuje kombinaci léků s účinkem protialergickým, imunosupresivním (zábrana činnosti imunitního systému) a imunomodulačním (zvýšení obranyschopnosti organismu). Systémové kortikosteroidy (prednisolon) se používají výjimečně, zejména ve fázi mimořádného vzplanutí choroby. Cyklosporin A paří mezi imunosupresivní látky. Je k dlouhodobé terapii preferován před kortikosteroidy (indikován je např. u postižení kůže celého těla).

V případě bakteriální infekce se podávají lokální antibiotika.

Co mi doporučí v lékárně?

Standardem léčby, jak je již uvedeno výše, jsou emolientní přípravky. Používají se i v případech, kdy nejsou patrné žádné zánětlivé léze. Zvyšují protizánětlivé působení lokálních kortikosteroidů a snižují jejich spotřebu. Zjemňují a hydratují pokožku a nahrazují ztrátu kožních lipidů. Obnovují kožní bariéru, obsah vody a mohou upravovat pH.

Jedná se většinou o přípravky, které jsou k dostání bez lékařského předpisu, proto je možné jejich výběr konzultovat v lékárně.

Základní složky používané v emolienciích:

Urea je hydratující substance, která působí mírně proti svědění pokožky. U některých pacientů může vyvolat podráždění, především při aplikaci na akutní zanícenou pokožku. Rizikovou skupinou jsou zejména kojenci a malé děti, proto přípravky s ureou aplikujeme dětem až od 3 let věku (jako vhodnější hydratační substance se u mladších dětí volí glycerol a dexpanthenol). Používají se kožní emulze - EXCIPIAL U HYDROLOTIO® a EXCIPIAL U LIPOLOTIO®.

Glycerol ovlivňuje chování lipidových složek kůže, snižuje ztráty vody a působí ochranně na kožní bariéru. Glycerol se často kombinuje s dexpanthenolem, protože tato dvojice látek vykazuje větší hydratační schopnosti a delší dobu působení ve srovnání s působením jednotlivých látek samostatně. Dexpanthenol má mírné protizánětlivé působení a pozitivní vliv na obnovu kožní bariéry. (BEPANTHEN MAST®, BEPANTHEN KRÉM®, BEPANTHEN PLUS KRÉM®).

Vazelína (EXCIPIAL MAST®) patří mezi nefyziologické lipidy. Vytváří hydrofobní bariéru (vodu odpuzující bariéru), a tak snižuje ztrátu vody skrz pokožku.

Kyselina linolová patří mezi nejběžnější mastné kyseliny obsažené v pokožce (epidermis). Glyceridy této kyseliny jsou obsaženy např. v mandlovém oleji (BALMANDOL OLEJ DRM®, EXCIPIAL MAST S MANDLOVÝM OLEJEM®).

Extrakt z bílého ovsa je obsažen v některých dermokosmetických přípravcích. Popisuje se u něho účinek zmírňující svědění, zarudnutí, protizánětlivé působení a příznivý vliv na regeneraci pokožky. Příkladem těchto přípravků je A-DERMA Exomega creme 200/400 ml emolienční krém a A-DERMA Exomega lait 200/400 ml emolientní mléko (extrakt z ovsa, omega-6 kyseliny). V lékárně je také možné zakoupit směs pro přípravu koupele z bílého ovsa.

Jak používat emoliencia?

Emoliencia by měla vyhovovat potřebám pacienta. Měla by být neparfemovaná, určená pro denní promazávání a hydrataci pokožky, k mytí nebo koupání.

Emoliencia k promazávání kůže jsou zastoupena krémy a mastmi (EXCIPIAL KRÉM®, EXCIPIAL MAST®, LINOLA®, LINOLA FETT®).

Nanášejí se na kůži celého těla. Měla by se používat častěji a ve větším množství než všechny ostatní přípravky. Pokud se používají ve stejnou denní dobu spolu s dalšími léčebnými přípravky, aplikují se s odstupem několika minut, v případě aplikace kortikoidů se tyto používají přednostně. Krémy se vstřebávají rychleji než masti, mají kratší a mírně chladivý účinek. Masti se naopak vstřebávají pomaleji, ale účinek přetrvává dlouhodoběji, proto je vhodnější je použít na noc.

Syndety představují emolientní náhražky mýdla. Obsahují zvláčňující a nedráždivé složky (A-DERMA PAIN DERMATOLOGIQUE 100 G – MYCÍ KOSTKA, ATODERM MÝDLO 150 G, SEBAMED SYNDET 100 G). K hygienické péči o obličej je možno použít speciální mycí a čistící dermokosmetické prostředky (CETAPHIL, PHYSIOGEL, LA ROCHE-POSSAY TOLERIANE).

Olejové přísady do koupele (BALMANDOL OLEJ DRM®, BALNEUM HERMAL®, LINOLA-FETT ÖLBAD®, OILATUM EMOLLIENT®) se používají k hygieně místo sprchového gelu a pěny do koupele. Nerozptylují se, ale vytváří na povrchu koupele vrstvu, která následně ulpí na pokožce. Zabezpečují tvorbu okluzivního ochranného filmu, velkoplošné promaštění, omezení ztrát vody i provlhčení kůže. Jejich použití je praktické zejména u dětských pacientů. U dospělých je možno koupelová emoliencia použít přímo na kůži a následně osprchovat chladnější vodou (asi 3 minuty). Používají se zpravidla ob den, přičemž délka koupele by měla být v rozmezí 10 - 20 minut. Po koupeli je vhodné osušit pokožku pouze lehkým poklepem a do 3 minut aplikovat emoliencia, aby kůže zůstala hydratovaná a nepřesušila se.

V lékárně je možno zakoupit velké spektrum dermokosmetických přípravků nejrůznějších lékových forem od renomovaných výrobců (např. EUCERIN, BIODERMA, LA ROCHE-POSSAY, AVENE, CUTIS HELP, CANNADERM). Pro výběr konkrétního typu emolientního přípravku je vhodná konzultace v lékárně.

Jak je možné se zachovat při akutních projevech onemocnění?

V akutní fázi je možno ke zklidnění stavu použít obklady. Používá se Jarischův roztok, který se podává formou tzv. odpařovacích, vysýchavých obkladů. Využívají se i některá rostlinná léčiva např. odvar z dubové kůry. Chlazením a odpařováním tekutiny dochází k ochlazování kůže, k zástavě mokvání a celkově k zmírňování zánětu. Podobného efektu při malém rozsahu defektu lze dosáhnout použitím sprejů s obsahem termální vody (LA ROCHE POSSAY, AVENE). Obklady a spreje se ovšem používají pouze po dobu nutnou k zvládnutí akutního stavu, dlouhodobější používání vede k přesušení. Na ragády je možné použít např. LA ROCHE POSSAY CICAPLAST.

Je možné v lékárně zakoupit kortikosteroidy i bez lékařského předpisu?

Z lokálních kortikosteroidů je pouze hydrokortison dostupný bez lékařského předpisu (HYDROCORTISON LÉČIVA®). Patří mezi slabě účinné kortikosteroidy. Je možné ho použít i k terapii lehké atopické dermatitidy. Aplikuje se na jemnou kůži obličeje a na místa vlhké zapářky. Lze ho používat dlouhodobě, protože vykazuje nízké riziko nežádoucích účinků. Ovšem dlouhodobou terapii je vhodné konzultovat s ošetřujícím lékařem.

Jak je to s přípravky na bázi ichtamolu? Jsou k terapii vhodnější než dehtové přípravky?

V lékárně je možno pořídit i přípravky na bázi ichtamolu (ICHTOXYL®). Ichtamol vykazuje protizánětlivý a protisvědivý účinek. Oproti dehtovým přípravkům jsou přípravky s obsahem ichtamolu bezpečnější. Ichtamol nezpůsobuje podráždění, vznik přecitlivělosti a zvýšenou citlivost na sluneční záření. Přípravky se mohou aplikovat i u dětí. Používají se k doléčení zánětu po ukončení terapie kortikoidy. Jejich aplikace omezuje opětovné vzplanutí atopické dermatitidy po vysazení léčiv (recidivu). Z praktického hlediska je vhodnější bílý ichtamol (VITELLA ICTAMO mast, ICHTHYO CARE mast 4%, ICHTHYO CARE pasta 5%), který je také účinnější než jeho tmavší varianta.

Co když nás omezuje svědění pokožky?

K omezení svědění se mohou u některých pacientů použít léčivé přípravky ze skupiny tzv. perorálních antihistaminik. Je to skupina léčiv, která se v případě atopické dermatitidy nepodává rutinně. Sedativní antihistaminika (zklidňující protialergická léčiva) se používají krátkodobě (7-14 dní), zejména u dětí. Slouží k úlevě při narušení spánku v případě silného svědění, nebo kopřivky. Používanou účinnou látkou je dimetinden. U dětí od 1 měsíce do 1 roku je jeho podání vhodné pouze na doporučení ošetřujícího lékaře. (FENISTIL®).

Nesedativní antihistaminika můžeme podat u pacientů s těžkým atopickým ekzémem a mírným, nebo středně těžkým atopickým ekzémem, doprovázeným silným svěděním nebo kopřivkou, nebo u pacientů trpících současně respiračními alergiemi. U atopické dermatitidy samotné vykazují pouze mírný vliv. Z účinných látek je možno použít loratadin (CLARITINE®), cetirizin (ZODAC®, ZYRTEC®, ALERID®, ANALERGIN®) a levocetirizin (VOLNOSTIN®, XYZAL®).

Jaké jsou alternativní možnosti léčby?

Fototerapie (světloléčba) představuje další možnost terapie, která muže být užita u dětí nad 6 let věku. Tato forma léčby výrazně snižuje svědění. Používá se u subakutních a chronických forem ekzému.

Léčebný pobyt u moře, pobyt v lázních či na horách lze doporučit jako vhodný doplněk léčby. Významným bonusem je prodloužení pobytu na sluníčku (vliv ultrafialového záření), působení termální či mořské vody, vyloučení z domácího a školního prostředí, relaxace a nízké množství inhalovaných alergenů.

Psychická podpora nemocného představuje nedílnou součást terapie. Kůže je citlivě reagující orgán, který je ovlivňován i duševním stavem pacienta. Chápavý přístup, zejména u dětí, a také podpora ze strany rodičů i učitelů ve škole by měly být základním podkladem léčby.

Důležité je také dítěti vysvětlit, že správná a pravidelná péče o pokožku má významný vliv na příznivý vývoj onemocnění.

Atopická dermatitida je onemocnění, jehož výskyt stále stoupá. Předpokládá se, že postiženou skupinou nebudou pouze děti a dospělí pacienti, ale nevyhne se ani seniorům. Léčba je dlouhodobá, bez okamžitých výsledků. Důležitá je pravidelná péče o poškozenou pokožku. Volí se spíše terapie, která je zaměřena na dílčí cíle. Trendem poslední doby je tzv. self management, kdy je pacient schopen zvládnout průběh onemocnění samostatně.

Výše uvedený text a přehled účinných látek a přípravků představuje stručné shrnutí terapie pacientů s atopickou dermatitidou. Správná terapie zaměřená na konkrétního pacienta by měla být konzultována u lékaře, popř. v lékárně.

PharmDr. Martina Nováková

Lékárna Dornych, Brno

Přestože se článek věnuje dané problematice podrobně, doporučujeme vám poradit se o nejvhodnějším řešení a postupu s vaším lékárníkem, který dokáže nejlépe vyřešit vaše individuální potřeby.

aplikace lékárny v čr