Psoriáza neboli lupénka

Psoriáza je velice časté kožní onemocnění. Postihuje více než 2 % populace. Na našem území je ovšem známější pod názvem lupénka. Tento název jedním slovem vystihuje hlavní a nejznámější příznak onemocnění – olupování svrchní vrstvy kůže vyšší rychlostí, než je běžné u zdravého člověka. Projevy nemocného sužují i ve společnosti a mají vliv na jeho psychiku. Olupující se kůže může vyvolat negativní reakce okolí a to i přes to, že se lupénka nijak nepřenáší mezi lidmi, neboť se nejedná o infekční onemocnění.

Mimo to, že je onemocnění velice nepříjemné, svízelná je často i jeho léčba. Co pomáhá jednomu pacientovi, nemusí jistě pomoci druhému. Proto většinou nastává celoživotní martyrium s hledáním toho správného mixu terapie, doplňkové, popř. alternativní léčby a správné životosprávy.

Lupénka je chronické zánětlivé onemocnění celého organismu, které se řadí mezi tzv. autoimunitní choroby (činnost imunity je zacílena proti vlastním orgánům a tkáním), a jeho příčina zatím není přesně známa. První příznaky se nejčastěji objevují v pubertě nebo také až okolo 40. – 50. roku věku, u obou pohlaví má onemocnění rovnoměrné zastoupení.

Vrozená dispozice k onemocnění zapříčiňuje lupénku až u 60 % nemocných. Spouštěcím ale i zhoršujícím faktorem mohou být i viry a bakterie, které aktivací imunitního systému spustí pohyb bílých krvinek do podkoží. Za vzplanutí onemocnění stojí také stres nebo hormonální změny (puberta, těhotenství, přechod, hormonální poruchy). Mezi další spouštěcí faktory patří chlad (zimní měsíce zhoršují aktuální stav nemoci).

To, co způsobuje kožní změny, je zejména chronický (dlouhotrvající) zánět probíhající v postižených tkáních. Na kůži se objevují hnědočervená šupinatá ložiska, která se olupují.

Lupénka má několik forem

Nejčastější je ložisková lupénka. Projevuje se červeným plakem, který je krytý bělavou šupinou. Tato forma lupénky postihuje nejčastěji kolena, lokty a kštici. Léze jsou ostře ohraničené a často vyvýšené oproti okolní kůži.

Dalším typem je inverzní lupénka. Místa výskytu jsou třísla, pupek, axily, objevuje se i pod prsy, vzácně v oblasti genitálu či jazyku. Kůže je sytě rudá bez šupin. Vyskytuje se buď samostatně, nebo s ložiskovou lupénkou.

Lupénka nehtů postihuje více než polovinu pacientů s lupénkou, často v kombinaci s ostatními typy, může se ovšem vyskytnout i samostatně. Klíčovým znakem jsou bodovité jamky a žluté skvrnky na nehtových ploténkách, místa pod nehtovým lůžkem se pak mohou drolit, nehty se dokonce mohou úplně odloučit.

Puchýřnatá lupénka se vyskytuje velmi vzácně, často se vyvíjí jako komplikace ložiskové lupénky, například při infekci nebo náhlém vysazení kortikoidů. Tvoří se zarudlá ložiska s četnými puchýřky, které jsou naplněné žlutou tekutinou. Často se objevuje na dlaních a ploskách.

I když onemocnění postihuje zejména kůži, asi u 10 – 30 % pacientů jsou postiženy také klouby. V tomto případě hovoříme o psoriatické artritidě. Psoriatická artritida postihuje klouby kotníků, kolen, drobné klouby na rukou a nohou a páteř. Jedná se o revmatologické onemocnění a léčba je tedy nutná ve spolupráci s revmatologem. Při zanedbání mohou být následky trvalé, neboť hrozí deformace a poškození kloubů.

S onemocněním se pacienti dost často potýkají celý život. Málokdy se stane, že by prvotní léčba vedla k definitivnímu vyléčení. Častější průběh je takový, že se střídají klidová bezpříznaková období s obdobími, kdy se onemocnění projevuje v plné síle. (4,5) Vhodnou terapií je ovšem možné onemocnění dostat pod kontrolu natolik, že pacient zažívá pouze klidové stadium nemoci a žije tak normálním životem.

Lupénku zhoršuje pocení (pot je agresivní a lupénku zhoršuje zejména na obličeji a krku), klimatizace (přesušuje pokožku), škrabání pokožky (po bodnutí hmyzem), nepříznivé klima, kouření, vyšší konzumace alkoholu, obezita nebo nervozita a stres. Těmto negativním vlivům je nutno se vyvarovat. Zhoršení průběhu nemoci může nastat při užívání některých léků – jedná se zejména o léky na vysoký krevní tlak ze skupiny ACE inhibitorů, blokátorů Ca – kanálu, betablokátorů, dále o léky ze skupiny antiarytmik a interferonů.

V souvislosti s lupénkou se můžou častěji objevovat další nemoci jako je cukrovka, Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, srdeční choroby a vysoký krevní tlak, dna, obezita anebo deprese.

Terapie

Každý pacient je jiný, má různě silné příznaky, proto je léčebný postup často „šitý na míru“ konkrétnímu pacientovi. Základem ovšem zůstává správná a pravidelná péče o pokožku a také psychická pohoda pacienta v kombinaci se správnou životosprávou.

Terapie je lokální (místní) asystémová v kombinaci sfototerapií. Kombinací metod se zvyšuje účinnost léčby a snižuje se riziko vedlejších nežádoucích účinků.

Místní terapie představuje úplný základ. Lokálními přípravky se snažíme odstranit nadměrné šupinatění a kožní zánět.

Podávají se léčiva ze skupiny keratolytik, které slouží k odstranění šupin před tím, než se aplikuje účinné léčivo. Tím zajištují lepší průnik dalších léčiv do kůže. Jedná se např. o kyselinu salicylovou, která se obvykle podává v mastích o koncentraci 4 – 10 %, o kyselinu mléčnou podávanou v koncentraci 6 – 12 %, nebo o ureu. Přípravky se buď připravují, nebo se vydávají již jako vyráběné hotové přípravky v lékárněČasto kombinují např. s kortikosteroidy, analogy vitaminu D3 nebo antimikrobiálními léčivy.

Kortikosteroidy tlumí růst a množení kožních buněk, potlačují nežádoucí imunitní reakce a mají protizánětlivé účinky.Projevyonemocnění se ovšem často po přeléčení akutní fáze a následném klidovém stadiu vrací. Navíc je léčba spojena s nežádoucími účinky, ke kterým patří např. atrofie kůže (úbytek jednotlivých vrstev kůže a podkožního vaziva), strie (pajizévky vznikající jako reakce na změnu povrchu kůže), rozšíření cév nebo hypopigmentace, tedy úbytek kožního barviva melaninu. Proto, pokud se podávají samostatně, je jejich použití přerušované. Přerušení léčby nastává vždy po 2 – 4 týdnech. Vysazení je postupné a často se pozvolna přechází na anology vit D3. Z účinných látek je možno uvést např. betamethason, flutikason, halcinonid, momethason a klobetasol. Často se předepisují i kombinované přípravky s antibiotiky, antiseptiky, antimykotiky a keratolytiky např. kombinace momethasonu a kyseliny salicylové. Léčba kortikoidy by měla být vždy řízena lékařem, stejně jako léčba dalšími, silně účinnými látkami.

Analogy vitaminu D3, jako je např. kalcipotriol, kalcitriol, takalcitol, tlumí růst a množení buněk, podporují funkci imunitního systému (působí imunomodulačně) a upravují diferenciaci buněk (proces vzniku rozdílných typů buněk). Mají pomalejší nástup účinku – v řádu dvou týdnů. Jejich výhodou je minimum vedlejších účinků, proto jsou vhodné k dlouhodobé léčbě.

Ichtamol je látka dehtové povahy. Často se kombinuje s fototerapií, neboť zvyšuje efekt ultrafialového záření. Nevýhodou je jeho tmavá barva, tudíž velice snadno barví. S tím jsou spojené problémy s jeho aplikací a s dlouhodobým používáním. Alternativou může být světlý ichtamol, který „nešpiní“, a výhodou je i jeho vyšší účinnost.

Z dalších možností lokální léčby je možno uvést pouze přehledově léčbu lokálními imunomodulátory (látky schopné měnit rozsah imunitní odpovědi, tedy ovlivňují obranyschopnost organismu),jako je např. takrolimus a pimekrolimus; retinoidy; cignolinem (ditranolem) a kamenouhelným dehtem (kvůli možné kancerogenitě není v EU povolen pro hromadně vyráběná léčiva, používá se v kombinaci s fototerapií).

K lokální léčbě kštice se používají roztoky a šampony s obsahem dehtových složek (působí proti svědění pokožky), salicylové kyseliny (odstraňuje šupiny, působí proti zánětu), urei, alantoinu. Důležitá je délka působení cca 20 minut. V případě závažnějších projevů vlasové psoriázy přichází na řadu UV paprsky a systémová léčba. Léčbu pak lze doplnit přírodními látkami nebo působením mořské vody.

Celkové podání léčiv se zvažuje až v případě, kdy lokální podání mastí a krémů není dostatečně účinné, jedná se o postižení velké plochy kůže nebo v případě zasažení kloubů u artropatické psoriázy. Nevýhodou tohoto způsobu léčby je častý výskyt nežádoucích účinků. Proto se používaná léčiva často mezi sebou střídají, někdy dochází i ke kombinaci s fototerapií. V případě celkového podání léčiv je možno z účinných látek uvést methotrexát (blokuje růst buněk, tlumí imunitní systém a potlačuje zánětlivou reakci, požívá se také u nádorových onemocnění), acitretin (lék odvozený od vitamínu A, upravuje nadměrné rohovatění kožních buněk) nebo cyklosporin A (tlumí imunitní systém, a tím potlačuje projevy lupénky, je doporučován zejména pro překlenutí akutní fáze těžké, rozsáhlé lupénky).

V dnešní době dochází k velkému pokroku ve vývoji biologických léčiv. Jedná se o biotechnologicky vyráběná léčiva, která působí proti původcům zánětu i u pacientů s lupénkou. Jejich zásah je cílený proti jednotlivým působcům zánětu, a proto je léčba i vysoce účinná a bezpečná. Používají se především u středně těžké a těžké psoriázy. Jejich podání předchází podrobná vyšetření, nejsou navíc určena pro všechny pacienty, neboť oslabují přirozenou obranyschopnost organismu, a tak je tělo pacienta náchylnější k infekcím. Navíc se jedná o léčbu, která je velmi nákladná. Z těchto důvodů se k ní přistupuje až po selhání klasických léků.

Fototerapie a fotochemoterapie jsou metody, které vycházejí ze zjištění, že sluneční záření blahodárně působí na pokožku postiženou lupénkou. K léčbě psoriázy se používá krátkovlnné ultrafialové záření, konkrétně jeho UVB složka. Velmi často se kombinuje s použitím dehtu, cignolinu nebo analogů vitaminu D3, obecně je fototerapie vhodná v kombinaci s jakoukoliv lokální terapií. Při fotochemoterapii neboli PUVA je pacient ozařován UVA zářením a zároveň užívá tablety psoralenu nebo tuto látku aplikuje lokálně. Předpokládá se, že psoralen zvyšuje citlivost kůže k léčebným účinkům UVA záření. Tato metoda je v současnosti málo dostupná. Tablety s psoralenem jsou dováženy pouze na mimořádný dovoz. Další možností je její použití s retinoidy.

Výše uvedený přehled je pouze informativní, jedná se o výčet možné terapie lupénky, která je ovšem vázaná na lékařský předpis – je tedy indikována ošetřujícím lékařem.

Doplňková léčba

Základem doplňkové léčby, na které se pacient může podílet i sám, je pravidelná péče o pokožku.

Kůži je nutno udržovat v čistotě, dostatečně ji promašťovat a hydratovat. Nesmí se nechat vyschnout a popraskat, škrábání kůže vede ke zvýšenému riziku zanesení infekce, nevhodné je používat dráždivé čisticí prostředky, kosmetické přípravky s konzervačními látkami a vysušující mýdla.

Změkčující (emoliencia) a zvláčňující přípravkyby měly patřit ke všem fázím léčby. Umožňují totiž správné fungování kožní bariéry, zmírňují svědění kůže, snižují nutnost aplikace lokálních léčiv a už jenom jejich samotné používání může zlepšit stav pokožky. Používá se dermokosmetika nejrůznějších lékových forem. Pro celé tělo vybíráme zejména tělová mléka neboli lotia, pro denní použití hydrokrémy, na večer olejové a zklidňující koupele, na noc mastné krémy s okluzivním efektem (konzistence krému brání kožnímu dýchání a tím dochází k lepšímu průniku látek v nich obsažených do hlubších vrstev kůže).

Z emolientních přípravků dostupných bez lékařského předpisu lze uvést např. EXCIPIAL U LIPOLOTIO®, EXCIPIAL MAST®, EXCIPIAL MAST S MANDLOVÝM OLEJEM®, BALMANDOL OLEJ DRM®, LINOLA FETT®, LINOLA-FETT ÖLBAD®, OILATUM EMOLLIENT® nebo VITELLA U (zjemňující výživné lotio obsahuje ureu (močovinu), vitaminy A a E, panthenol a složky olivového oleje)

K péči o pokožku lze zvolit dermokosmetické přípravky, jejichž výběr je možno konzultovat v lékárně. Jednotliví výrobci nabízejí celé řady přípravků určených k terapii suché, velmi suché a atopické pokožky. Jedná se např. o:

BIODERMA řada Atoderm – z nabízených přípravků je možné použít sprchový olej, výživný a čistící gel, balzám pro péči a zklidnění suché pokožky, výživný a zklidňující krém nebo výživný krém na každodenní zvlhčení a obnovu kožní bariéry. Zejména u dětí je pak možno použít řadu BIODERMA ABCDerm. Tyto přípravky slouží k péči o citlivou pokožku, nedráždí – neobsahují mýdlo, mají fyziologické pH. Působí proti podráždění a začervenání, pomáhají udržet hydrolipidový film. Je možno vybrat micelární vodu, pěnivý gel, tělové mléko, olej nebo např. krém na opruzeniny a šampón.

Řada A-DERMA obsahuje extrakt z bílého ovsa - A-DERMA Exomega creme 200/400 ml emolienční krém a A-DERMA Exomega lait 200/400 ml emolientní mléko (extrakt z ovsa, omega-6 kyseliny).

Od AVENE jsou to především přípravky Xeracalm s relipidačními vlastnostmi (zvyšují přirozenou produkci kožních lipidů), jako je Avene Xeracalm AD balzám 200 ml a Avene Xeracalm AD mycí olej 400 ml.

LA-ROCHE-POSAY dodává na trh přípravky z řady Lipikar zajišťující komplexní péči o pokožku.

DEXERYL® krém 500 ml působí zejména jako bariéra chránící proti vnějšímu poškození, snižuje podráždění kůže a obsahuje glycerol mající hydratační vlastnosti.

Dobré zkušenosti jsou i s přípravky s obsahem ichtamolu. Vitella Ictamo je hojivá pasta s obsahem bílého ichtamolu (působí protizánětlivě a antibakteriálně, tlumí zánět a svědění, změkčuje zrohovatělou pokožku a zvyšuje prokrvení) a oxidu zinečnatého (vykazuje zklidňující účinky a přispívá k regeneraci kůže). Pasta kůži mírně vysušuje, proto se doporučuje kombinovat její použití s vitaminovou mastí Vitella Extreme.

Velký rozmach zažívá konopná kosmetika. Mezi známější v lékárnách patří např. přípravky Cannaderm a Cutishelp. V případě přípravků Cannaderm se jedná zejména o řadu Atopos. Tato řada je vhodná pro pacienty s atopickou pokožkou a lupénkou. Nedráždí a nevysušuje, je vhodná na suchou, drsnou a šupící se pokožku. Základem kosmetiky je nejen konopný olej, ale i grepová semínka, panthenol a šalvěj (mycí pěna) nebo také kombinace rašeliny, arniky a panthenolu (ošetřující krém) a máslovníku, rašeliny, panthenolu a šalvěje (ošetřující mléko). Cutishelp nabízí přípravky Cutishelp Lupénka konopná mast a konopný krém. Základem přípravků je opět konopný olej. Kůže se regeneruje, vyhlazuje, vyživuje, zlepšuje se její pružnost a dochází k jejímu zklidnění. Mast je určena zejména pro noční intenzivní péči, je však možné ji aplikovat i kdykoliv během dne.

Z dalších dermokosmetických přípravků je možné uvést přípravky Dr. Michaels Skin Care. Nabízejí třífázovou péči zahrnující použití gelu (s obsahem ovocných kyselin – askorbové a citrónové, které zastavují olupování, vyhlazují kůži a usnadňují vsáknutí krému), krému (s obsahem oxidu zinečnatého, rostlinných olejů, bazických gelů - pomáhají potlačit zánět v nemocném ložisku) a oleje (obsahuje vit A, E a přírodní a esenciální oleje - hydratují, vytváří ochrannou vrstvu a tím zvyšují účinnost krému).

SOLNÝ KRÉM hydratující 200ml – Virde – má silný hydratační účinek, který je založen na obsahu přírodní, silně mineralizované vody původem z třetihorního moře - tzv. jódobromové solanky, která se čerpá z hloubky 500-1000m a obsahuje vápník, hořčík, sodík, draslík spolu s dalšími minerály ve formě chloridů, bromidů a jodidů. Komplex minerálů udržuje pružnost kůže, podporuje revitalizační procesy, urychluje zacelení drobných prasklinek v pokožce, zvláčňuje dehydrovanou a svraskanou kůži.

Co se týče péče o vlasovou pokožku je možné kromě klasické léčby použít konopné šampony, jako je např. CutisHelp Lupénka-Seborea konopný šampon 200ml nebo šampon s hydratačními vlastnostmi obsahující ureu a kyselinu mléčnou např. EUCERIN® DermoCapillaire Šampon na vlasy 5% UREA pro suchou pokožku hlavy 250ml.

Pokožka je ovlivněna i správným výběrem oblečení. To by mělo být bavlněné, volné a hladké. Důležitý je i dostatečný přísun tekutin, kožní buňky pak lépe fungují. Doporučuje se vypít 2 - 3 litry tekutin denně.

Alternativní možnosti terapie

Homeopatické přípravkypředstavují oblíbenou možnost, jak se zbavit nepříjemných příznaků lupénky. Podle vzhledu lézí je možno podat např. Arsenicum iodatum 15 CH (používá se u širších squam a v případě, kdy se svědění zhoršuje mytím), Kalium arsenicosum 15 CH (lupénka je dlouhotrvající, strupovitá, úporná, lokalizovaná na loktech a kolenou, svědění se zhoršuje teplem a v noci), Graphites 15 CH (použije se, když kůže mokvá a objevuje se medový sekret, lupénka se vyskytuje na dlani ruky a ve vlasaté části hlavy), psychickou stránku onemocnění pak řeší Argentum nitricum 30 CH (podává se u pacientů s úzkostí, napětím, obavou z budoucnosti a nedostatkem důvěry).

Jelikož povaha onemocnění je dlouhodobá, navíc se často a opakovaně vrací, vyžaduje aplikace homeopatik trvalé, pravidelné, šetrné vedení lékařem-homeopatem, který zhodnotí akutní stav léčené kůže a projevy onemocnění.

Sluneční záření představuje blahodárný vliv pro mnohé pacienty s kožním onemocněním. Platí to také u lupénky. Ozařování kůže ultrafialovým zářením zabraňuje dělení buněk, a tím dochází k potlačení příznaků psoriázy. Toho využívá i již výše zmíněná léčebná metoda fototerapie a PUVA. Avšak i zde platí – všeho moc škodí. Je nutné myslet na ochranu pokožky přípravky s odpovídající výší protektivního UV faktoru. Opalovací přípravky se aplikují na celé tělo. Výjimkou jsou místa zasažená lupénkou. V případě delšího pobytu na slunci (déle než 15 minut) se vybírají přípravky určené pro citlivou pokožku, které je možno použít i na místa postižená lupénkou. Vysoké dávky záření můžou stav pokožky naopak zhoršit.

Kromě pobytu na sluníčku působí blahodárně i mořská voda. Velice oblíbená u pacientů s psoriázou je oblast Mrtvého moře. Po koupeli je výhodné aplikovat hydratační krémy, aby nedošlo k přesušení pokožky.

Dlouhodobý stres patřím k jednomu z vyvolávajících a zhoršujících faktorů lupénky. Relaxace v klidném prostředí a zároveň působení minerálních pramenů v lázních (lázně Jeseník, Ostrožská Nová Ves), může mít na pokožku pozitivní vliv. Tento způsob léčby označujeme jako balneoterapii. Na pokožku příznivě působí kromě slané vody koupele olejové, dehtové, sirné, bylinné, škrobové nebo otrubové. Poradit se ohledně vhodného typu koupele, popř. zakoupit ji pro domácí použití, je možné i v lékárnách.

Ne vždy je možné několikrát za rok vycestovat k moři nebo do lázní. Dobré je najít si svou vlastní relaxační techniku, která nám nejlépe pomůže zvládat zátěžové situace. Může se jednat o autogenní trénink, jógu, autosugesci nebo meditaci.

Významnou roli hraje také úprava životosprávy, zahrnující nedráždivou racionální vyváženou stravu. Omezit by se měla tučná jídla, uzeniny, tučná masa, přespříliš koření, tzn. je nutno se vyvarovat zejména ostrým a pikantním pochutinám, jako jsou chipsy, oříšky atd. Nedoporučuje se ani konzumace alkoholu a kouření Důležitý je dostatečný pitný režim zahrnující vodu, ovocné čaje, minerálky (v přiměřeném množství kvůli vyššímu výskytu iontů zatěžujících ledviny) a ředěné džusy (pozor – při léčbě cyklosporinem A se nesmí pít grepový džus, neboť potlačuje látkovou přeměnu cyklosporinu A, čímž se prodlužuje jeho setrvání v těle). V případě obézních pacientů je vhodná redukční dieta. Obézní pacienti totiž trpívají lupénkou především v oblasti kožních záhybů.

Obecně se u všech pacientů se doporučuje dostatečný přísun zinku, hořčíku a vápníku. Dále jsou prospěšné vitaminy skupiny B – B1, B2, B5 neboli kyselina pantothenová, B6 a kyselina listová. Pozitivní vliv na imunitní systém může mít i dostatečná konzumace ryb a rybího oleje, resp. 3- nebo 6-omega mastných kyseliny a vitaminu D. Uspokojivé výsledky mají také adaptogeny nebo pravidelné užívání betaglukanů. O výběru vhodného doplňku stravy je možné se poradit v lékárně.

Čtěte také:
Zinek a jeho vliv na zdraví
Magnezium

Závěrem

Léčba lupénky by měla vždy spadat do rukou lékaře, neboť základem léčby je kombinace několika postupů. Při terapii se postupuje podle aktuálních potřeb pacienta a fáze lupénky, s ohledem na maximální efektivitu zvoleného postupu a minimální projev nežádoucích účinků. Ohledně doplňkové terapie a alternativních možností léčby je možno se poradit v lékárně.

Kromě klasické a doplňkové terapie je při léčbě důležitá důvěra pacienta v ošetřujícího lékaře, neboť velké procento nemocných s lékařem nespolupracuje v důsledku nepřesvědčivých okamžitých výsledků. Neméně důležitá je psychická podpora nemocného ze strany rodiny a přátel a zajištění normálního fungování ve společnosti. Negativní reakce okolí a obavy z možného nakažení lupénkou jsou faktory, které průběh nemoci nezlepší.

Otázky spojené s nemocí lze konzultovat i na jiných místech než je lékař a lékárna. Je možno se obrátit na Společnost psoriatiků a atopických ekzematiků. Jedná se o neziskové občanské sdružení napomáhající pacientům v každodenním životě, podávají informace o léčbě, lécích, kosmetice i alternativní léčbě psoriázy.

Výše uvedený text a přehled účinných látek a přípravků představuje stručné shrnutí terapie pacientů s lupénkou. Správná terapie zaměřená na konkrétního pacienta by měla být konzultována u lékaře, popř. v lékárně.

V případě terapie léčivými přípravky obsahujících účinné látky vázané na lékařský předpis doporučujeme před jejich prvním užití pečlivě prostudovat příbalovou informaci.

PharmDr. Martina Nováková